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    お問い合わせ内容

    ※以下、当院を初めてご利用の方はお答えください。

    《基本情報》

    生年月日

    年齢

    性別

    住所

    電話番号（携帯電話番号をお願いいたします）

    Q1.お客様のお体について、わかる範囲でお答えください。

    身長： cm

    体重： kg

    血圧：（最高/最低）

    脈：（毎分）

    体温：度

    Q2.生活習慣についてお答えください。

    職業

    飲酒習慣：（ある方は1回の飲酒量をご記入ください。）

    喫煙習慣：（ある方は1日の本数をご記入ください）

    運動習慣

    Q3.これまで大きな外傷や病気の経験があればご記入ください。

    Q4.現在服用中のお薬についてお答えください。特に血液をサラサラにするお薬を服用されている場合は、必ずご記入ください。　

    Q5.アレルギーなどについてお答えください。

    アルコールアレルギー

    金属アレルギー

    かぶれやすさ（湿布、絆創膏など）

    妊娠

    《症状について》

    Q1.施術を希望する症状をご記入ください。

    Q2.症状について以下をご記入ください。

    1）いつからどんな症状を感じていますか？

    2）思い当たる原因はありますか？

    3）症状の程度は0から10のどれくらいですか？

    4）発症後の症状の変化はいかがですか？

    5）症状が和らぐ要素はありますか？

    6）症状が悪化する要素はありますか？

    7）症状を発症したのは、今回が初めてですか？以前も同じ症状の経験があればご記入ください。

    8）今回の症状で医師から診断を受けていますか？受けていれば病院名もご記載ください。

    Q3.その他、ご希望などあればご記入ください。

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