お問い合わせ CONTACT TOPCONTACT送信完了 ご予約、お問い合わせなどはこちらのメールフォームより承ります。必要事項をご入力のうえ「送信する」ボタンをクリックしてください。 ※メールの場合、ご返信が少し遅くなることがあります。お急ぎの方は、直接お電話をくださいますようお願いいたします。 お名前(スペースなしでご入力ください) フリガナ(スペースなしでご入力ください) 電話番号 メールアドレス お問い合わせ内容 ※以下、当院を初めてご利用の方はお答えください。 《基本情報》 生年月日 年齢 性別 —以下から選択してください—男性女性無回答 住所 電話番号(携帯電話番号をお願いいたします) Q1.お客様のお体について、わかる範囲でお答えください。 身長: cm 体重: kg 血圧:(最高/最低) 脈:(毎分) 体温:度 Q2.生活習慣についてお答えください。 職業 飲酒習慣:(ある方は1回の飲酒量をご記入ください。) —以下から選択してください—なし缶ビール1本/日缶ビール2~5本/日缶ビール6本以上/日 喫煙習慣:(ある方は1日の本数をご記入ください) —以下から選択してください—なし0~3本/日4~10本/日11~20本/日21本以上/日 運動習慣 Q3.これまで大きな外傷や病気の経験があればご記入ください。 Q4.現在服用中のお薬についてお答えください。特に血液をサラサラにするお薬を服用されている場合は、必ずご記入ください。 Q5.アレルギーなどについてお答えください。 アルコールアレルギー ありなし 金属アレルギー ありなし かぶれやすさ(湿布、絆創膏など) ありなし 妊娠 ありなし 《症状について》 Q1.施術を希望する症状をご記入ください。 Q2.症状について以下をご記入ください。 1)いつからどんな症状を感じていますか? 2)思い当たる原因はありますか? 3)症状の程度は0から10のどれくらいですか? 4)発症後の症状の変化はいかがですか? 5)症状が和らぐ要素はありますか? 6)症状が悪化する要素はありますか? 7)症状を発症したのは、今回が初めてですか?以前も同じ症状の経験があればご記入ください。 8)今回の症状で医師から診断を受けていますか?受けていれば病院名もご記載ください。 Q3.その他、ご希望などあればご記入ください。 プライバシーポリシーをご確認のうえ「同意する」にチェックを入れてください。 同意する